Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Особенности договоров ДМС и ОМС, существенные условия и порядок заключения». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Страхование работников осуществляется на основании заключенных со страховыми медицинскими организациями (СМО) договоров.
Каждый работодатель может получить список действующих СМО, обратившись в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) по месту своей регистрации. По данным Федерального фонда ОМС, в России зарегистрировано 120 СМО и 262 филиала СМО.
Согласно п. 3.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования (утв. ФФОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и) СМО, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, которые являются самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством формами собственности. Кроме того, данные организации должны обладать необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», и осуществлять свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.
Заключить договор ОМС компания может с любой СМО, удовлетворяющей вышеуказанным критериям. Согласно ст. 6 Закона о медицинском страховании право выбора СМО принадлежит работнику, однако ст. 9 того же Закона предусматривает право страхователя на свободный выбор СМО. С одной стороны, работодатель, безусловно, может заключать договор с той или иной СМО, опираясь на ст. 421 ГК РФ, предусматривающую свободу при заключении договора. Но на наш взгляд, в случае заключения договора ОМС следует учитывать пожелания своих работников, поскольку именно они являются потребителями предоставляемых медицинских услуг.
Однако прежде чем оформлять сотрудничество с выбранной страховой компанией, следует помнить, что СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Наличие государственного разрешения на право осуществлять страховую деятельность является обязательным требованием, предъявляемым ст. 1 Закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». В данной лицензии обязательно должен быть указан соответствующий деятельности организации вид медицинского страхования (п. 1 ст. 32.9 Закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).
Страховая медицинская организация (Страховщик)
Страховая медицинская организация (страховщик) — это страховая компания, специализирующаяся на страховании по обязательному медицинскому страхованию и осуществляющая контроль за расходование средств медицинскими учреждениями, а также за полнотой и качеством оказываемых услуг медицинскими учреждениями. Деятельность в области обязательного медицинского страхования подлежит обязательному лицензированию. Страховые компании без соответствующей лицензии осуществлять деятельность в сфере ОМС не могут. Страховая медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязательств по договору ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ.
Итак, после выбора СМО и согласования договора ОМС работодатель подготавливает следующие документы:
— копию свидетельства о государственной регистрации юридического лица; копию свидетельства о постановке на учет в налоговой инспекции;
— копию свидетельства о регистрации в ТФОМС;
— доверенность на право заключения договора. Однако если договор будет заключать не руководитель компании, потребуется сдать список работников, которых нужно застраховать. Его нужно подготовить в электронном виде и в печатном (в двух экземплярах). Этот список будет оформлен в качестве приложения к договору;
— два экземпляра договора медицинского страхования, подписанного со стороны работодателя;
— копию последнего платежного поручения об уплате единого социального налога (с 2010 г. — об уплате страховых взносов).
Оговоримся, что указанный перечень документов не является исчерпывающим и СМО может потребовать иные документы. Поэтому рекомендуем обязательно уточнять информацию.
Подготовленные документы работодатель передает страховщикам. Страховая компания подписывает договор и присваивает ему так называемый шифр. Один экземпляр договора ОМС остается в СМО, второй экземпляр возвращается работодателю. Далее СМО оформляет полисы обязательного медицинского страхования.
Виды договоров страхования ОМС и ДМС
Соглашение, заключаемое в рамках системы ОМС, имеет унифицированный образец и не разделяется на какие-либо виды. Единственное отличие в видах договоров обязательного медицинского страхования может появляться в тех случаях, когда базовая программа дополняется стандартами территориальной.
При этом у договоров обязательного медицинского страхования есть несколько разновидностей:
- Коллективный. В рамках коллективного договора добровольного медицинского страхования инициатором соглашения становится работодатель, решивший застраховать своих сотрудников. Это позволяет приобретать страховку по более выгодным условиям, однако в таком случае сотрудники не могут самостоятельно определять перечень необходимых услуг.
- Индивидуальный. Инициатором выступает частное лицо, заключающее соглашение самостоятельно. Страхователь вправе определять список услуг, входящих в его полис ДМС, однако стоимость такого страхования будет существенно выше, чем у коллективного. Она определяется выбранной программой, состоянием здоровья и возрастом гражданина.
Требования к оформлению страхового полиса
Страховой полис должен содержать:
- название документа;
- фамилию, имя, отчество или название страхователя и его адрес;
- данные страховщика: название, юридический адрес и банковские реквизиты;
- предмет страхования, а именно что страхуется данным договором;
- страховую сумму, т. е. максимальный размер компенсации, которую компания может возместить владельцу полиса при наступлении страхового случая. Чем она больше, тем больше страховая премия;
- указание страхового случая: после наступления какого события случай будет считаться страховым;
- страховую премию: размер страхового взноса за услуги страховой компании, сроки и порядок его внесения;
- срок действия договора;
- подписи обеих сторон.
Положения договора ОМС
В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:
- получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
- проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
- организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.
Обязательные положения для медицинских организаций:
- предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
- представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
- представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
- выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.
Важно!
Функционирование системы ОМС в России уже несколько лет подряд находится в активной фазе. Благодаря реформе сферы здравоохранения граждане всех субъектов федерации получили гарантированное право пользоваться качественными медицинскими услугами на бесплатной основе. Работа системы ОМС регламентируется Постановлениями Правительства и федеральным законодательством РФ.
Современному россиянину известны полисы ОМС трех видов:
- Бумажный документ в формате A5 с уникальным штрих-кодом.
- Электронный носитель информации с чипом в виде стандартной пластиковой карты.
- Универсальная электронная карта (УЭК), на которую нанесен номер электронного приложения.
Вплоть до 2011 года полисы ОМС выпускались в нескольких форматах. В последние несколько лет вопрос упорядочили и привели к выпуску единого, нового образца. Но на законодательном уровне граждане по-прежнему имеют право самостоятельно выбирать формат полиса.
Существенные условия договора ОМС
Предметом договора ОМС, то есть тем, на что именно воздействуют нормы соглашения , являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи и обеспечения лекарствами нуждающихся в этом граждан. На страховщиков также возлагается осуществление контроля за качеством и объемом медицинских услуг, предоставленных застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован участниками сделки в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Как известно, предмет любого гражданско-правового договора является его существенным условием (ч. 2 п. 1 ст. 432 ГК РФ). О понятии предмета договора и различных концепциях в этом вопросе см. подробнее Дедиков С.В. Предмет договора имущественного страхования // «Юридическая и правовая работа в страховании», 2005, N 4, с. 40 — 48.
В Типовых договорах ОМС статья, посвященная предмету договора, состоит из восьми пунктов. Помимо собственно описания отношений, которые урегулированы договором ОМС, в этой статье содержатся условия о численности застрахованных, о предоставлении страхователем страховщику списков застрахованных, медицинских полисов уволенных в период действия договора работников и списков вновь принятых на работу сотрудников, о периоде страхования (вновь принятые работники считаются застрахованными с момента поступления на работу), о сроках выдачи им полисов ОМС. Указанные положения, конечно, к предмету договора отношения не имеют, а являются либо существенными, либо обычными условиями сделки. В этой связи целесообразно привести законодательное определение предмета договора ОМС в соответствие с теорией гражданского права.
Закон о медицинском страховании предусматривает еще целый ряд существенных условий договора ОМС — это численность застрахованных лиц, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующий программе обязательного медицинского страхования, ответственность сторон (ч. 3 ст. 4).
Между тем в судебной практике встречаются решения, когда суды несогласование числа застрахованных не квалифицируют как отсутствие соглашения о существенном условии, что должно было бы приводить к признанию договора незаключенным, а рассматривают просто как основание для отказа в удовлетворении требования о взыскании задолженности по страховой премии. В частности, именно так поступили суды при рассмотрении дела N А78-7890/2004-С1-5/216-Ф02-1247/05-С2 (Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 4 апреля 2005 г. по указанному делу).
Договор ОМС всегда носит срочный характер, иными словами, стороны должны установить срок действия договора. В силу абз. 3 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании срок действия такого договора является существенным условием. Правда, не ясно, почему законодатель здесь употребляет слово «срок» во множественном числе, ведь у договора срок действия всегда один.
Финансовая сторона медицинского страхования
Оплата медицинской помощи выполняется в соответствии тарифов на оплату медицинской помощи и порядком оплаты оказанных медицинских услуг по ОМС, установленных правилами ОМС.
Неоплата или несвоевременная оплата медицинской помощи уплачивается в полной мере страховой медицинской организацией по выставленным требованиям (с учетом пени за каждый просроченный день) за счет собственных средств.
За несвоевременное оказание (оказание ненадлежащего качества) или неоказание медицинской помощи по договору медицинского страхования медицинской организацией уплачивается штраф в размере, указанном в договоре страхования. Для медицинских организаций (в соответствии федерального законодательства) предусмотрены штрафные санкции за нецелевое использование полученных денежных средств.
Договор обязательного медицинского страхования считается расторгнутым в следующих случаях:
- прекращение (приостановление) действия лицензии или ликвидация страховой медицинской организации;
- утрата медицинской организацией своего права на осуществление медицинской деятельности.
Требования к форме договора при его заключении
Несоблюдение требований к форме договора при достижении сторонами соглашения по всем существенным условиям (п. 1 ст. 432 ГК РФ) не свидетельствует о том, что договор не был заключен.
В этом случае последствия несоблюдения формы договора определяются в соответствии со специальными правилами о последствиях несоблюдения формы отдельных видов договоров, а при их отсутствии – общими правилами о последствиях несоблюдения формы договора и формы сделки (ст. 162, п. 3 ст. 163, ст. 165 ГК РФ).
Так, при несоблюдении требования о письменной форме договора доверительного управления движимым имуществом такой договор является недействительным (ст. 1017 ГК РФ). В то же время согласно ст. 609 ГК РФ договор аренды движимого имущества на срок более года, а если хотя бы одной из сторон договора является юридическое лицо, независимо от срока, должен быть заключен в письменной форме, при несоблюдении которой стороны не вправе ссылаться на свидетельские показания в подтверждение договора и его условий (ст. 162 ГК РФ).
Положения договора ОМС
В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:
- получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
- проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
- организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.
Обязательные положения для медицинских организаций:
- предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
- представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
- представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
- выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.
Важно!
Виды страховых случаев
Любой договор ДМС должен обязательно включать в себя перечень страховых случаев. В этом документе также должны быть перечислены все исключения, то есть случаи, которые не покрывает данная страховка. К страховым событиям можно отнести обращение клиента за помощью в клинику, входящую в список включённых в программу ДМС.
Договор предполагает оказание разной помощи, как отдельно, так и комплексно, начиная от стоматологической, поликлинической и заканчивая экстренной и скорой помощью. Список услуг обычно включён в приложение к договору. К событиям, которые страховка не покрывает, относится оказание медпомощи в случае получения травмы клиентом, находящимся в наркотическом или алкогольном опьянении.
Понятие и общая характеристика заключения договора
1. Заключение договора есть достижение сторонами соглашения по всем его существенным условиям с соблюдением установленных гражданским законодательством порядка и формы. По своей юридической природе заключение договора представляет собой взаимное выражение и согласование воль его сторон, направленное на возникновение (изменение или прекращение) соответствующего гражданского обязательственного правоотношения.
Гражданским кодексом установлены основные положения о заключении договора, касающиеся момента, с которого договор считается заключенным, его существенных условий, общего порядка заключения договора (ст. 432 ГК).
Обязательное медицинское страхование (ОМС)
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются страхователями, а именно:
- за неработающих граждан — региональные органы власти и органы местного самоуправления;
- за работающих граждан — работодатель, организация или индивидуальный предприниматель;
- индивидуальные предприниматели работающие единолично;
- нотариус;
- адвокат;
- физические лица, нанявшие работника.
Ставки страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в 2013 году 1. Для всех страхователей (за исключением указанных ниже):
| База для начисления страховых взносов | Тариф страхового взноса |
|---|---|
| Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | |
| В пределах 568 000 рублей | 5,1 процента |
| Свыше 568 000 рублей | 0,0 процента |
Прежде чем составить договор, все стороны должны утвердить перечень страховых случаев, которые покрывает полис. Он может содержать различные виды помощи: от стандартных вариантов вроде амбулаторно-поликлинического обслуживания, вызова скорой помощи на дом и госпитализации до обширной стоматологической программы, санаторно-курортного лечения и т.д.
Список услуг определяется правилами выбранной страховой программы и указывается в приложении к типовому договору.
Обратите внимание! Помощь не оказывается лицам, которые получили травму, будучи в алкогольном или наркотическом опьянении.
Правила, процедура, этапы заключения и подписания договора ГК РФ
Оплата медицинской помощи выполняется в соответствии тарифов на оплату медицинской помощи и порядком оплаты оказанных медицинских услуг по ОМС, установленных правилами ОМС.
Неоплата или несвоевременная оплата медицинской помощи уплачивается в полной мере страховой медицинской организацией по выставленным требованиям (с учетом пени за каждый просроченный день) за счет собственных средств.
За несвоевременное оказание (оказание ненадлежащего качества) или неоказание медицинской помощи по договору медицинского страхования медицинской организацией уплачивается штраф в размере, указанном в договоре страхования. Для медицинских организаций (в соответствии федерального законодательства) предусмотрены штрафные санкции за нецелевое использование полученных денежных средств.
При добровольном медицинском страховании объектом страхования выступает риск, несущий затраты по оказанию медицинской помощи при наступившем страховом случае.
В договоре медицинского страхования должны содержаться следующие условия:
- субъекты медицинского страхования;
- список медицинских услуг, входящий в программу оказания медицинской помощи;
- общее количество застрахованных лиц;
- страховая сумма;
- страховая премия (порядок, размер и сроки внесения страховых взносов);
- права и обязанности участников страховых правоотношений;
- срок действия договора.
Договор медицинского страхования вступает в силу с момента оплаты первого страхового взноса. Срок действия договора устанавливается по согласованию сторон, но не может быть сроком менее одного года. Права и обязанности страхователя могут перейти к попечителю или опекуну, действующего в интересах застрахованного лица, если страхователь в период действия срока страхования признан ограниченным в дееспособности или недееспособным.
До 2011 года в этой сфере действовали две основные типовые формы. Это типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и такой же документ, но для лиц, не имеющих постоянной работы. Вступивший в силу 1 января 2011 года закон № 326-ФЗ («Об ОМС в РФ») данный порядок несколько изменил. Взаимодействие между субъектами обязательного страхования стало осуществляться на основании следующих договоров:
- О финансовом обеспечении ОМС (ч. 1 ст. 14 упомянутого выше закона);
- На оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ч. 7 ст. 14) — образец можно скачать по ссылке .
Данные соглашения содержат в себе подробные разъяснения по поводу принципа совместной работы страховых организаций и медицинских учреждений, а также внушительный список штрафных санкций, предусмотренных за нарушение договора одной из сторон. Договор в обязательном порядке составляется в письменной форме, а нарушение данного требования влечет в соответствии с ч.2 п.1 ст. 940 ГК РФ недействительность страховой сделки.
Несоблюдение требований к форме договора при достижении сторонами соглашения по всем существенным условиям (п. 1 ст. 432 ГК РФ) не свидетельствует о том, что договор не был заключен.
В этом случае последствия несоблюдения формы договора определяются в соответствии со специальными правилами о последствиях несоблюдения формы отдельных видов договоров, а при их отсутствии – общими правилами о последствиях несоблюдения формы договора и формы сделки (ст. 162, п. 3 ст. 163, ст. 165 ГК РФ).
Так, при несоблюдении требования о письменной форме договора доверительного управления движимым имуществом такой договор является недействительным (ст. 1017 ГК РФ). В то же время согласно ст. 609 ГК РФ договор аренды движимого имущества на срок более года, а если хотя бы одной из сторон договора является юридическое лицо, независимо от срока, должен быть заключен в письменной форме, при несоблюдении которой стороны не вправе ссылаться на свидетельские показания в подтверждение договора и его условий (ст. 162 ГК РФ).
Обязанность заключить договор может быть предусмотрена ГК, иным законом или добровольно принятым обязательством. Имеется немало случаев, когда заключение договора является обязательным для одной из сторон, например:
- при заключении основного договора в срок, установленный предварительным договором (ст. 429 ГК);
- при заключении публичного договора (ст. 426 ГК);
- при заключении договора с лицом, выигравшим торги (ст. 447 ГК);
- для коммерческих организаций, обладающих монополией на производство отдельных видов продукции;
- обязательно заключение государственного контракта на поставку продукции для федеральных государственных нужд, если размещение заказа не влечет за собой убытков от производства соответствующей продукции (п. 2 ст. 5 Федерального закона от 13 декабря 1994 г. № 60-ФЗ «О поставках продукции для федеральных государственных нужд») и т.д.
Общие положения о порядке и сроках заключения договоров, обязательных для одной из сторон (ст. 445 ГК), применяются в случаях, когда законом, иными правовыми актами или соглашением сторон не предусмотрены другие правила и сроки заключения таких договоров. Они охватывают две различные ситуации:
- обязанная сторона выступает в роли лица, получившего предложение заключить договор;
- обязанная сторона сама направляет контрагенту предложение о заключении договора.
В обоих случаях действует общее правило, согласно которому правом на обращение с иском в суд о разногласиях по отдельным условиям договора, а также о понуждении к его заключению наделяется то ли��о, которое вступает в договорные отношения со стороной, в отношении которой установлена обязанность заключить договор, т.е. контрагент обязанной стороны.
В первой ситуации, получив от контрагента оферту (проект договора), сторона, для которой заключение договора является обязательным, должна в 30-дневный срок рассмотреть предложенные условия договора. Рассмотрение условий договора и подготовка ответа на предложение заключить договор являются обязанностью, а не правом стороны, получившей оферту, как это происходит при заключении договора в обычном порядке. Если же оферта исходит от стороны, обязанной заключить договор, и на ее предложение имеется ответ другой стороны в виде протокола разногласий к условиям договора, направленный в течение 30 дней, сторона, отправившая проект договора (обязанная заключить договор), должна рассмотреть возникшие разногласия в 30-дневный срок.
Уклонение от заключения договора может повлечь для стороны, в отношении которой установлена обязанность заключить договор, два вида юридических последствий:
- решение суда о понуждении к заключению договора, которое может быть принято по заявлению другой стороны, направившей оферту;
- обязанность возместить другой стороне убытки, причиненные уклонением от заключения договора.
В случаях, когда в соответствии с законом заключение отдельных видов договоров обязательно для одной из сторон, рассмотрение их преддоговорных споров осуществляется судом.
Как читать договор с медицинской клиникой
Статьей 940 Гражданского Кодекса РФ предусмотрена обязательная письменная форма договора страхования.
Несоблюдение данного условия влечет недействительность договора страхования, за исключением договоров обязательного государственного страхования.
В соответствии с пунктом 2 статьи 434 Гражданского Кодекса РФ заключение договора страхования проводится путем составления одного документа, либо с помощью вручения страхователю страхового полиса (сертификата, квитанции, свидетельства) на предложенных условиях страховщика согласно письменному или устному заявлению страхователя.
Договор страхования считается заключенным с момента принятия страхователем этих документов или подписания договора страхования.
В определенных случаях страховщик обязан вместе со страховым полисом или договором страхования выдать страхователю правила страхования. Например, в случае страхования ОСАГО.
Отметим, что за страховщиком сохраняется право отказаться от заключения договора страхования, в случае если страхователь не согласен с предъявленными страховщиком условиями и страхователь предлагает свои неприемлемые условия.